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10월 25일부터 병원과 약국에서 실손보험 청구가 자동으로 처리되는 ‘실손보험 청구 전산화 제도’가 본격 시행됩니다. 의료비 서류 제출 없이 보험금이 바로 입금되는 만큼 꼭 알아두세요.
1. 실손보험 청구 전산화란?
2024년 10월 25일부터 시작된 실손의료보험 청구 전산화 제도는 병원에서 진료 후 보험금 청구에 필요한 서류를 환자가 직접 제출하지 않아도, 병원 또는 약국이 전산 시스템을 통해 보험사로 직접 송부하는 방식입니다.
그동안은 병원 진료 후 본인이 진료비 영수증, 세부산정내역서, 처방전 등을 직접 발급받아 보험사 앱·팩스·우편으로 제출해야 했습니다. 이 과정에서 시간과 비용이 들고, 서류 누락이나 번거로움 때문에 실제로 보험금을 청구하지 못하는 경우도 많았습니다.
이번 제도 시행으로 보험금 청구 과정이 완전히 바뀝니다. 병원 창구에서 “실손보험 청구 요청”만 하면, 병원 전산 시스템이 ‘실손24 전송 시스템(보험개발원 운영)’을 통해 보험사로 청구 데이터를 자동 송부합니다.
환자는 따로 서류를 받을 필요 없이 보험금이 심사 후 계좌로 입금됩니다. 이로써 진료비 청구가 ‘자동화·원스톱’으로 처리되는 셈입니다.
2. 시행 일정과 적용 기관
실손보험 청구 전산화는 단계적으로 시행됩니다. 1단계는 2024년 10월 25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상)과 보건소에서 먼저 시행되었습니다. 이후 2025년 10월 25일부터는 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 전국 약국으로 확대 적용됩니다.
즉, 올해는 병원급 이상 의료기관 위주로, 내년부터는 우리가 자주 이용하는 동네 의원과 약국에서도 자동 청구가 가능해집니다. 이 제도는 ‘실손보험 청구 전산화법(보험업법 개정안)’이 14년 만에 국회를 통과하며 시행 근거가 마련되었습니다.
현재 우리나라 국민 약 78%가 실손보험에 가입되어 있습니다. 금융감독원 통계에 따르면 2024년 기준 실손보험 가입자는 약 3,997만 명으로, 사실상 국민 4명 중 3명이 해당 제도의 수혜 대상입니다.
다만 모든 병원이 즉시 참여하는 것은 아닙니다. 시행 초기에는 시스템 구축 여부에 따라 병원별 참여 속도 차이가 있습니다. 따라서 병원 방문 시 “실손보험 청구 전산화가 가능한지”를 미리 확인하는 것이 좋습니다.
3. 이용 방법과 전산화 제도의 효과
이용 방법
실손보험 청구 전산화는 매우 간단하게 이용할 수 있습니다. 병원·약국 진료 후 창구에서 “실손보험 청구 요청할게요”라고 말하면 담당자가 실손24 전송 시스템을 통해 진료비 명세서를 보험사로 자동 전송합니다.
이후 보험사는 접수된 전자자료를 바탕으로 심사 후 보험금을 고객 계좌로 지급합니다. 청구 서류를 프린트하거나, 앱·팩스·우편으로 보낼 필요가 없습니다.
처방전 접수 기준 시간 이전(예: 오후 6시 이전)에 약국에 도착하면 약 조제비 할증(약 30%)도 피할 수 있으니, 평일 오전 9시~오후 6시 내 방문이 유리합니다.
약국에서는 처방전 접수 시각 기준으로 할증 여부를 판단하므로 6시 전에 접수만 완료되면 실제 조제 시간이 늦더라도 추가 요금이 붙지 않습니다.
도입 효과
이번 제도로 가장 큰 변화를 체감할 계층은 고령층·취약계층입니다. 기존에는 스마트폰 앱 이용이 어려워 청구를 포기하거나 서류 발급비용 부담으로 보험금을 청구하지 않는 경우가 많았습니다.
이제는 병원 창구 한 번만 방문하면 청구가 자동으로 이뤄져, 시간·비용을 절감하고 보험 혜택을 온전히 받을 수 있습니다.
또한, 정부는 향후 네이버·토스·카카오 등 민간 플랫폼과 연계해 청구 내역 조회, 보험금 수령 확인, 포인트 캐시백 등 다양한 부가 서비스를 지원할 계획입니다.
특히 가족·보호자 대리청구 기능도 도입되어 디지털 취약계층이 도움을 받아 청구할 수 있도록 보완될 예정입니다.
10월 25일부터 본격 시행된 실손보험 청구 전산화 제도는 우리 생활 속 의료비 청구 절차를 획기적으로 단축시키는 변화입니다. 병원·약국 창구에서 한 번의 요청만으로 보험사가 서류를 직접 수신해 보험금이 바로 지급되기 때문에 국민 편의가 크게 높아질 것으로 예상됩니다.
2025년 10월부터는 전국 의원급 병원과 약국으로 확대 시행되어 대부분의 의료기관에서 전산 청구가 가능해질 예정입니다. 청구 과정이 간소화되면서 불필요한 행정비용도 줄어들고, 국민들이 실손보험의 혜택을 더욱 빠르고 정확하게 받을 수 있게 됩니다.
앞으로는 의료기관 방문 전 해당 병원이 전산 청구 시스템(실손24)에 참여하고 있는지 꼭 확인하셔서 편리하게 이용하시길 바랍니다.
